Form iscrizione giornata di studi con Jack Drescher del 9-10-2010
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Form iscrizione giornata di studi con Jack Drescher del 9-10-2010

Form iscrizione giornata di studi con Jack Drescher del 9-10-2010

 

Per iscriversi alla giornata di studi del 9 ottobre con  JACK DRESCHERsul tema:

Dalla bisessualità alla intersessualità: ripensare le categorie di genere

riempire i campi del form sottostante

(I campi contrassegnati con * sono campi obbligatori)

Quota di partecipazione:

  • Partecipanti esterni – euro 80,00 + IVA
  • Soci AFPI e IPA – euro 40,00 + IVA
  • Studenti universitari (muniti di libretto universitario) – euro 25,00 + IVA
  • Specializzandi IPA – euro 20,00 + IVA

E’ possibile pagare in contanti il giorno del seminario oppure effettuare un bonifico sul conto corrente bancario intestato a

Associazione Fiorentina di Psicoanalisi Interpersonale
Banca del Chianti Fiorentino e Monteriggioni – Credito Cooperativo
IBAN IT14L0867302801030000100101

 

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    Recapito telefonico

    Codice Fiscale *

    Eventuale P. IVA per la fatturazione

    E-mail *

    Tipo di Iscrizione *

    Modalità di pagamento *

    Desidera partecipare alla colazione di lavoro e/o alla cena sociale?

    Partecipazione alla colazione di lavoro al costo di euro 25,00 da pagarsi in loco *
    (prenotazione da effettuarsi entro il 30/09/2010; in caso di successiva rinuncia è necessario dare tempestiva comunicazione ESPLICITA entro lunedì 4 ottobre; in caso di mancata comunicazione sarà tenuto comunque a versare il 50% dell'importo previsto)

    Partecipazione alla cena sociale al costo di euro 40,00 da pagarsi in loco *
    (prenotazione da effettuarsi entro il 30/09/2010; in caso di successiva rinuncia è necessario dare tempestiva comunicazione ESPLICITA entro lunedì 4 ottobre; in caso di mancata comunicazione sarà tenuto comunque a versare il 50% dell'importo previsto)

    Tutela dei dati personali Legge 675/96 *
    Acconsento affinchè L'Istituto Sullivan proceda al trattamento dei dati personali.

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