Home
Form iscrizione Verso il convegno Psicoanalisi e nuove famiglie

Form iscrizione Verso il convegno Psicoanalisi e nuove famiglie

Per iscriverti compila il form con i tuoi dati e inserisci attraverso il bottone “Scegli file” la copia della ricevuta di bonifico (per le iscrizioni a pagamento) o di un documento che attesta che sei uno studente universitario (per iscrizioni gratuite)

Sono stati attribuiti 6 crediti ECM per Medici e Psicologi operanti nella Regione Toscana

N.B. Sarà segnalato in questa pagina quando i posti disponibili saranno in esaurimento; fino a quel momento sarà possibile effettuare il pagamento (ove previsto) e  l’iscrizione senza preoccuparsi del numero di posti residui.

Nome*

Cognome*

Residenza o domicilio fiscale: Via/P.zza e n° civico *

CAP*

Località *

Provincia *

Recapito telefonico

Codice Fiscale *

Eventuale P. IVA per la fatturazione

Categoria professionale*

Tipologia di iscrizione*

E-mail *

Richiesta crediti formativi ECM*

Pagamento: con bonifico bancario intestato a IPA Istituto di Psicoterapia Analitica utilizzando le coordinate bancarie europee (IBAN) IT67P0103002803000063185485 - causale: partecipazione al convegno dell’11 giugno e nome della persona iscritta e partecipante

Accetto la modalità di iscrizione e, consapevole che l'iscrizione si perfeziona esclusivamente con l'avvenuto pagamento, allego copia del bonifico bancario per l'inserimento inserimento nella lista dei partecipanti.

Tutela dei dati personali Legge 675/96 in relazione al presente evento *
Acconsento affinchè l'Istituto di Psicoterapia Analitica proceda al trattamento dei dati personali.

Inserimento indirizzo e-mail nella mailing list dell'Istituto Sullivan*:
Acconsento affinché i dati personali vengano inseriti in un archivio elettronico finalizzato esclusivamente all'invio, mezzo newsletter, di successive informazioni relative alle attività culturali dell'Istituto